Métodos de detecção do complexo Mycobacterium tuberculosis: Evolução histórica

INTRODUÇÃO

A Tuberculose (TB) é uma doença bacteriana infectocontagiosa, transmissível caracterizada pelo acometimento principal dos pulmões, mas que também pode atingir outros órgãos ou ocorrer de forma disseminada por todo o corpo. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, conhecido como Bacilo de Koch, pertencente gênero Micobactérias, ao complexo Mycobacterium tuberculosis (CMTB). Por ser endêmica, ainda é causa de óbitos por todo o mundo, caracterizando-se como um problema de saúde pública (BRASIL, 2022).

Em 1990, a doença foi caracterizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma emergência global, e desde então é alvo de diversas políticas públicas para sua erradicação. Para tal, o maior desafio está na busca de métodos de diagnóstico rápidos, que agilizem o início de um tratamento eficaz e alcancem a cura em 100% dos casos. Estima-se que cerca de mais de 1 milhão de casos não sejam notificados por ano,

dificultando seu controle e caracterizando uma falha nas políticas e programas de controle (OMS, 2020).

A doença pode se manifestar por duas formas clínicas classificadas como TB pulmonar (TBP), a mais frequente e de maior relevância, pois mantém a cadeia de transmissão da doença ativa, diante da sua transmissão pela fala, espirro ou tosse, e a TB extra-pulmonar (TBEP), que acomete outros órgãos que não o pulmão, presente principalmente em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) (BRASIL, 2017).

É considerada uma doença grave, mas que possui cura, já que os tratamentos quimioterápicos se mostram eficientes desde 1950. O diagnóstico laboratorial do paciente infectado é realizado através de exames como a baciloscopia, cultura, ou outros mais específicos que envolvem a detecção do DNA bacilar, que atualmente mostram avanços graças à evolução da biologia molecular (SOUZA, 2006; BRASIL, 2022)

Assim, os métodos diagnósticos que norteiam a detecção da TB têm sido alavancados nos últimos anos com inovação tecnológica. Com resultados mais seguros, a biologia molecular nos traz mais rapidez e especificidade para que o tratamento desse paciente seja assertivo e de total recuperação. No entanto devemos entender que por mais que a tecnologia auxilie em um processo sucinto, a utilização de métodos considerados “antigos” ainda se faz necessária, diante da complexidade das microbactérias.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizada uma revisão sistemática, utilizando como fonte as seguintes bases de dados saúde: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library on-line), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), Periódicos CAPES (Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior) e Google Acadêmico. Foram incluídos artigos, dissertações ou teses, completos; sendo originais, cujas metodologias fossem baseadas em estudos observacionais, presentes em um dos bancos de dados acima mencionado, publicados entre 2000 e 2022; em periódicos nacionais e internacionais, em idiomas português, inglês ou espanhol. O processo de síntese dos dados foi realizado por meio de uma análise descritiva dos estudos selecionados, sendo o produto da análise apresentado de forma narrativa.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Diagnósticos da TB nos dias de hoje demandam resultados praticamente automáticos para que a profilaxia adequada seja ofertada o quanto antes ao paciente. Segundo o estudo realizado por Datta et. al. (2017) os métodos tradicionais como a baciloscopia apresentam uma alta taxa de falsos negativos, principalmente quando falamos de amostras de crianças e pacientes com HIV, mas ofertam uma metodologia rápida e fácil, o que mantém esse teste ainda como uma via principal de detecção da doença.

A cultura líquida, metodologia aplicada pelo sistema BACTEC MGIT 960 também se mostrou extremamente necessária para a detecção de micobactérias não tuberculosas, levando a um diagnóstico mais eficiente. Seu acréscimo a baciloscopia foi de 40%, segundo Pedro et. Al, o que proporciona uma melhora tanto no diagnóstico quanto na condução de tratamento desses casos (CHIKAMATSU et al., 2014).

Por mais que os testes convencionais sejam capazes de detectar e rastrear a TB, os testes moleculares fornecem resultados confiáveis e rápidos que sendo aplicados ao atendimento médico trazem ainda mais eficiência ao tratamento do paciente, especialmente se aplicadas a laboratórios de contato inicial.

O GeneXpert MTB/RIF se mostra como uma ferramenta importante devido à sua alta especificidade e sensibilidade quando analisamos amostras extrapulmonares, apresentando um menor tempo para identificar o CMTB. De acordo com Weyer et al. (2013) seu sistema automatizado, com resposta rápida e detecção da resistência a rifampicina é sua maior vantagem, principalmente a pacientes que necessitam de tratamento enquanto esperam pelos resultados dos métodos tradicionais (WEYER et al, 2013; HUH et al., 2014).

A utilização do LPA (Line Probe Assay) como metodologia na rotina de diagnóstico trouxe uma rapidez na detecção de multiressistências a fármacos de primeira e segunda linha (GONÇALVES et al., 2012). No estudo feito por Nathavitharana et al. (2017), o LPA apresentou cerca de 96,7% de sensibilidade e 98,8% de especificidade, sendo altamente favorável para a detecção da resistência a rifampicina e isoniazida, e também para a avaliação de drogas injetáveis e fluoroquinolonas.

A evolução dos métodos não ocorreu para que um substituísse o outro, mas para que cada um fosse complementar para obtenção de um diagnóstico ainda mais completo. A baciloscopia continua sendo essencial na luta contra a TB, principalmente no acompanhamento do tratamento. Os desafios que as cepas multirresistentes nos trazem, torna necessário o aprimoramento das técnicas e materias disponíveis para o diagnóstico da TB (BRASIL, 2008).

A implementação desses métodos de detecção da TB, do ponto de vista epidemiológico para o tratamento das populações mais afetadas, é a lacuna correta que precisa ser preenchida para que os casos de TB se encerrem. A junção da sensibilidade, especificidade e tempo de resposta dos métodos, com as medidas que priorizam conter as lacunas de detecção, pacientes e sistema de saúde é a chave para que a cadeia de transmissão termine (ZELNER et al., 2014).

A TB continua sendo a maior causa de mortalidade no mundo devido a sua alta taxa de infecção, mas, felizmente, a tecnologia de ponta que muitos dos testes diagnósticos vêm apresentando, a meta de erradicação global pode ser alcançada (THERON et al.,2014). No entanto, a contenção da transmissão ainda depende de inúmeros fatores, como o tempo eficiente em que o paciente procura o serviço de saúde, sintomas e o padrão da transmissão antes do diagnostico ser confirmado. A baixa sensibilidade dos testes continua sendo a maior razão de haver uma lacuna entre a incidência da doença e a notificação dos casos (OMS, 2014).

Todos os métodos, tanto tradicionais como também os mais recentes, se mostram ferramentas imprescindíveis para a detecção da TB. Com tudo, a principal maneira de acabar com a TB é impedindo a sua dispersão, tratando e impedindo que o paciente continue transmitindo a doença para outros indivíduos (RAVISHANKAR et al., 2009).

A Figura 1 nos mostra em uma linha evolutiva, os métodos que apresentamos hoje em uso no Brasil, juntamente com as novas metodologias que estão em processo de endossamento pela OMS. Podemos ver a evolução dos métodos através das necessidades com que os casos de TB foram evoluindo, e urgência em precisarmos realizar exames com resultados mais rápidos e eficientes.

CONCLUSÕES

A avaliação da implementação de novos testes deve levar sempre em conta os resultados que queremos alcançar com a aplicação da metodologia. Evitar transmissões, o tempo disponível dos resultados, capacidade humana aplicada, precisam ser avaliados quando a inovação é validada.

A natureza da TB, sistema de saúde e o comportamento do paciente são pontos cruciais que determinam o sucesso ou não do tratamento e manutenção da cadeia de transmissão. Quando integrados, esses fatores formam uma estrutura unificada, que quando analisadas de maneira correta, incrementam na informação disponível para a evolução das tecnologias e métodos, acrescentando na eficácia da implementação destes testes.

Com um diagnóstico positivo, a interação que esse paciente tem com outros indivíduos e com o sistema de saúde é intrínseca, o que reflete majoritariamente na transmissão da doença. Se um teste mais sensível, aumentar a probabilidade de diagnóstico, a duração e transmissão da doença podem cair pela metade em sua fase ativa. Se falarmos das populações periféricas, a incorporação de novos testes é impactante, mas necessita do esforço que o sistema de saúde tem ao implantá-lo. Sensibilidade e especificidade não podem ser as únicas lacunas a ser preenchidas pelos testes diagnósticos, mas o valor incremental epidemiológico que estes testes trará a essas populações, tendo em vista que a maior cadeia de transmissão da doença ocorre quando o paciente acessa o sistema de saúde.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual nacional de vigilância laboratorial da tuberculose e outras micobactérias. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Diagnóstico Laboratorial de Tuberculose e Micobactérias não Tuberculosas de Interesse em Saúde Pública no Brasil. – Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 492 p. : il. 10 de nov de 2022.

CHIKAMATSU, K et al. Comparative evaluation of three immunochormatographic identification tests for culture confirmation of Mycobacterium tuberculosis complex. BMC Infectious Diseases, v. 14, n. 1, p. 1- 7, 2014.

DATTA, S et al. Comparison of sputum collection methods for tuberculosis diagnosis: a systematic review and pairwise and network meta-analysis. The Lancet Global Health, v. 5, n. 8, p. e760-e771, 2017.

HUH, Hee Jae et al. Performance evaluation of the Xpert MTB/RIF assay according to its clinical application. BMC Infectious Diseases, v. 14, n. 1, p. 1–6, 2014.

NATHAVITHARANA, R R. et al. Accuracy of line probe assays for the diagnosis of pulmonary and multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. European Respiratory Journal, v. 49, n. 1, 2017.

RAVISHANKAR, N et al. Financing of global health: tracking development assistance for health from 1990 to 2007. The Lancet, v. 373, n. 9681, p. 2113-2124,

2009.

SOUZA, Marcus Vinícius Nora. Tuberculose em gestantes: um importante problema de saúde pública mundial. Rev. Bras. Farm, v. 87, n. 4, p. 132–8, 2006.

WEYER, K et al. Rapid molecular TB diagnosis: evidence, policy making and global implementation of Xpert MTB/RIF. European Respiratory Journal, v. 42, n. 1, p. 252- 271, 2013.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Tuberculosis Report 2014. World Health Organization, 2014.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis report 2020, [s.l.]: World Health Organization, 2020.

ZELNER, Jonathan L. et al. Age-specific risks of tuberculosis infection from household and community exposures and opportunities for interventions in a highburden setting. American journal of epidemiology, v. 180, n. 8, p. 853-861, 2014.